Fournir le nom et les coordonnées du fournisseur de soins de santé que vous souhaitez désigner comme mandataire.
Fournir le nom et les coordonnées d'un autre proxy, si vous le souhaitez.
Fournir des instructions spéciales, des valeurs ou des croyances qui sont essentiels pour votre proxy pour savoir quand prendre des décisions médicales en votre nom.
Indiquez si vous souhaitez que votre proxy pour prendre des décisions sur la nutrition, hydratation et d'autres traitements de maintien de la vie.
Indiquez si il ya des circonstances dans lesquelles vous aimeriez le proxy d'expirer.
Indiquez si vous souhaitez être un donneur d'organes et de tissus dans le cas de votre décès.
Signer les formulaires en présence de deux témoins, ont les témoins signent, et avoir la forme notariée.
Remettre une copie de votre formulaire de procuration à votre fournisseur de soins de santé, votre avocat, et un membre de la famille immédiate. Conservez une copie dans votre sac ou votre portefeuille en tout temps, en cas d'urgence.