Obtenir un fournisseur national d'identification (NPI) du Plan national et fournisseur de système de dénombrement (NPPES), si vous ne possédez pas déjà un. Vous pouvez faire une demande de NPI en ligne sur le site Web NPPES (voir Ressources).
Indiquez la raison pour laquelle vous soumettez un CMS-855I comme demandé dans la section 1 du formulaire. Si vous êtes la modification d'un enregistrement Medicare existant, puis il vous suffit de remplir certaines sections, comme indiqué par l'article B. Si vous remplissez une nouvelle demande, vous devez remplir le formulaire en entier.
Fournir toutes les informations d'identification et professionnelle requise par l'article 2. Si vous êtes l'assistant d'un médecin, vous devrez fournir le nom de votre employeur et NPI pour compléter les articles E et F.
Fournir des informations sur les événements professionnels indésirables que vous avez rencontrées dans la section 3. Les événements qui doivent être signalés comprennent convictions crime, les condamnations pour délit liées au service de soins de santé, les révocations d'une licence ou d'agrément fédéral ou d'État, et les paiements de Medicare qui ont été suspendus .
Détail tous les endroits dans lesquels vous voient des patients ou de stocker les dossiers médicaux à la section 4.
Signaler tous les employés que vous gérez directement à la section 6. Si votre gestionnaire a eu des effets indésirables, tels que les révocations de permis ou de condamnations pénales, alors vous aurez besoin de déclarer ces événements dans cette section.
Fournir des informations sur l'agence de facturation que vous utilisez dans la section 8. Si vous ne l'utilisez pas une agence de facturation, alors vous pouvez sauter cette étape.
Fournir de l'information pour une personne de contact concernant votre demande d'assurance-maladie à la section 13. Si vous voulez que le CMS pour vous contacter directement, vous pouvez sauter cette étape.
Lire toutes les informations dans la section 14. Cette section décrit les actions qui constituent la fraude d'application Medicare. Il aborde également les sanctions que vous pouvez rencontrer si vous fournissez le CMS de faux renseignements.
Lire la déclaration de certification prévue à l'article 15. Connexion et la date au bas de la section.
Joindre les pièces justificatives nécessaires, comme précisé à l'article 17. Si vous produisez de nouvelles informations de compte bancaire, alors vous aurez besoin pour fixer le Fonds électroniques Accord d'autorisation de transfert CMS-588. Vous aurez également besoin de fournir des informations sur les événements indésirables notés dans votre application.
Envoyez la demande dûment remplie à Medicare entrepreneur administrative de votre état. Vous pouvez localiser l'adresse de l'entrepreneur de votre état via le site web CMS (voir Ressources).