Remplir la section A. Il demande le nom du patient, adresse, numéro de téléphone et l'assurance maladie demande (HIC) le nombre et le nom, l'adresse, le numéro de téléphone et le plan national d'identification (NPI) numéro du médecin prescripteur et le fournisseur. La procédure de la santé du système commun (HCPCS) codes de codage pour le type particulier de télésiège étant couvert est également nécessaire (voir Ressources ou demander au fournisseur de la chaise). L'emplacement de la chaire sera utilisé, comme le domicile du patient ou dans une maison de soins infirmiers, doivent également être inclus.