Entrez le nom et l'adresse de la compagnie d'assurance dans le bloc de support situé dans la partie supérieure gauche; coin. Laissez la seconde ébauche de ligne d'adresse si vous avez seulement besoin d'une ligne pour l'adresse de la rue et une ligne pour la ville, état et code postal. Abréger le nom de l'Etat.
Marquez la compagnie d'assurance du patient avec un "X".
Fournir le numéro d'identification de l'assurance du patient. Utilisez un employé I.D. si cela est la demande d'indemnisation d'un travailleur et le numéro de sécurité ou d'identification de l'impôt social du patient si cela est une autre IARD réclamation.
Entrez le nom du patient, le prénom et l'initiale. Séparer chaque par des virgules. Fournir la date de naissance: JJ / MM / AAAA et marquer le sexe du patient avec un "X".
Entrez le nom de l'assuré, si différent du patient. Par exemple, utilisez dernière, prénom et nom de l'employeur dans le cas de la rémunération d'un travailleur.
Indiquez l'adresse du patient et la relation du patient à l'assuré. Indiquer "soi" si le patient est la personne avec assurance.
Indiquer votre état civil et de l'emploi du patient. Si le patient a une assurance supplémentaire, remplir la section 9 de la même manière les lignes précédentes et identiques ont été remplis. Sinon, laissez le champ vide.
Indiquer si la blessure était liée au travail, auto ou autre.
Indiquer si une signature du patient est sur fichier sur la ligne de signature. Imprimer "Signature sur Fichier" ou "SOF" si vous avez une signature et indiquer la date de la signature a été obtenue en JJ / MM / AAAA. Si non, imprimer "Non Signature sur Fichier."
Utilisez les points 14 à 33 pour répondre aux questions spécifiques au sujet de la maladie ou de blessure du patient, les antécédents médicaux et les frais médicaux encourus.