Comment faire un audit sur les réclamations médicales

Sélectionnez une méthode de vérification revendications

• Un processus de vérification qui se concentre uniquement sur la vérification de l'exactitude des paiements par des charges recalcul peut-être tout d'une petite entreprise avec des employés relativement sains a vraiment besoin. Pour les entreprises qui traitent de grandes ou complexes allégations de santé, la Society for Human Resource Management recommande de mener ciblées revues de processus en plus de facturer les nouveaux calculs. Cela permet d'assurer que le paiement et le processus utilisé pour calculer le paiement sont correctes.

Que chercher

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  Un audit des revendications médicale mesure la performance de l'administrateur de réclamation dans les domaines de la financière, le paiement et l'exactitude de la procédure. Le but est de découvrir des anomalies de paiement qui résultent des paiements en trop. Ceci inclut les paiements en double, payer pour des services non couverts ou pour des services non rendus, et de payer pour un médecin spécialiste sans d'abord obtenir un renvoi nécessaire. Un audit complet nécessite également la comparaison annuelle, par visite ou par maximums de prestations de jour pour les paiements d'assurance.

Tenue de l'audit

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  Vérifier toutes les demandes médicales dans un délai spécifique ou choisir un échantillon aléatoire de jusqu'à environ 250 revendications. Selon la Société pour la gestion des ressources humaines, un échantillon choisi au hasard doit inclure à la fois les revendications les plus bas et les plus élevés payés pour la période. Si il est nécessaire de rafraîchir la mémoire, revoir à la fois le contrat signé avec l'administrateur du régime et le régime d'assurance. Ensuite, examiner chaque demande, regardez le temps d'exécution adéquate, et recalculer les charges. Si vous êtes également procéder à un examen des processus, poursuivre l'analyse de chaque demande de catégorisation et de codage approprié.

What Happens Next

• Préparer un rapport final à la vérification complète et répondre à l'administrateur du régime. Discutez toute réclamation erreurs ou d'inefficacité de procédure de l'audit non couvert de traitement. Fixer une date pour l'administrateur de soumettre des plans pour améliorer le traitement des réclamations et la réduction des erreurs. Si la vérification des réclamations découvre trop-payés, demander à l'administrateur d'engager le recouvrement des sommes dues à votre entreprise.