notes SOAP fournissent les fournisseurs de soins de santé des moyens efficients et efficaces pour documenter leurs observations subjectives de patients qu'ils traitent, des mesures objectives de signes vitaux des patients et d'autres caractéristiques physiques et mentales, les évaluations de la façon dont les patients ont répondu aux traitements antérieurs, et des plans pour la thérapie en cours.
Inclure le nom du patient, votre nom et la date et l'heure de la rencontre au sommet de chaque note SOAP. Cette information est essentielle pour le dépôt, fournissant la preuve des soins aux assureurs, et le suivi des résultats thérapeutiques au fil du temps.
Notez vos premières impressions sur le patient. Ceci est le "S," ou subjective, une partie de la note de SOAP. Les déclarations contenues dans cette section de la note SOAP pourraient lire, "Sally respirait bien et dit qu'elle marchait un mile chaque jour" ou "L'éruption de John ne voyait sur son visage."
Enregistrer toutes les caractéristiques des patients mesurés. Si vous mesurez, écrivez-le. Poids, pression artérielle, panneaux de sang, les scores physiques et mentales essais, etc., etc se enregistrées dans ce "O"--objective - section de la note de SOAP.
Évaluer l'état du patient. Dans la section de l'évaluation de la note de SOAP, écrire votre opinion sur ce que vos observations subjectives et objectives indiquent sur un patient. Si la pression artérielle de Jim a chuté de 20 et 10 points d'il ya trois mois, et le poids a diminué de £ 30, vous pourriez écrire, "Jim a embrasser les changements de régime et d'exercice quotidien."
Décrire les prochaines étapes et les objectifs ultimes de résultats thérapeutiques. Si l'objectif final est de dégager une infection bactérienne à partir des lings de Jane mais elle ne répond pas à la monothérapie clindamycine, la section de la note SOAP plan pourrait lire, "Ajouter quinolone."
Inclure d'autres informations qui peuvent être pertinentes pour la santé ou de soins du patient. Par exemple, si le mari d'une femme âgée est décédée récemment, vous pourriez inclure un rappel à poser des questions sur la femme à propos de son humeur lors de son prochain bilan parce que la dépression peut conduire à de mauvais résultats de traitement. Dans un autre exemple, si un homme à recevoir des visites de soins de santé à domicile entre-rendez obtient une nouvelle infirmière, vous voudrez peut-être faire une note pour lui demander comment il aime la nouvelle infirmière la prochaine fois que vous le voyez.
Revoir les notes SOAP précédents avant votre prochaine visite avec un patient. L'examen des notes SOAP précédentes permettra d'améliorer la qualité d'une rencontre avec le patient et vous guider dans la collecte de données de patients similaires à celle déjà enregistrée. Pris ensemble, tous SOAP notes un patient devraient constituer un historique complet de soins d'un patient.