Comment écrire une infirmière SOAP Note

Remarques SOAP Basics

• Le but d'une note de SOAP est de organiser l'information sur le patient, d'une manière claire et concise. notes SOAP sont destinés à communiquer les résultats sur le patient à d'autres infirmières et les professionnels de soins de santé. L'infirmière doit utiliser uniquement des abréviations normalisées, et si l'écriture manuscrite, doit veiller à son écriture est claire et lisible.

  
  
  
  

  Les infirmières qui utilisent la documentation électronique devraient suivre le modèle ou une autre structure organisationnelle dans le logiciel. Certains systèmes médicaux électroniques fiches fournissent une liste de résultats à utiliser dans la construction de la note de SOAP. Une note SOAP doit être suffisamment détaillée pour donner une image précise, mais sinon, devrait être aussi bref que possible. Certaines organisations peuvent avoir des lignes directrices spécifiques sur des notes SOAP et où ils sont utilisés dans le dossier médical.

De collecte de données

• Avant l'infirmière peut écrire une note SOAP, elle doit mener un examen physique du patient et de poser des questions destinées à déterminer l'état émotionnel du patient, la connaissance de son état et d'autres informations. Dans certains cas - comme les soins à domicile - l'examen comprend l'environnement du patient. Les signes vitaux, tels que la pression artérielle, la température, le pouls et la respiration, sont importants pour la note SOAP. D'autres données peuvent également être inclus- si un patient est sur la surveillance cardiaque, par exemple, l'infirmière peut comprendre le rythme cardiaque. Lors de l'examen, l'infirmière demande du patient, par exemple, décrire sa douleur et évaluer son intensité.

Structurer l'SOAP Remarque

• Beaucoup de patients ont de multiples problèmes de l'infirmière doit faire face. Cette tâche est plus facile si l'infirmière utilise les problèmes de structurer la note SOAP. Par exemple, un patient peut avoir une maladie cardiaque, le diabète, l'anxiété sévère et une plaie chirurgicale. L'infirmière aurait diviser chaque section de la note SOAP selon ces grandes questions, et de traiter chacun dans un paragraphe. Par exemple, dans "les maladies cardiaques," elle inclure des informations sur le pouls, la pression sanguine et le rythme cardiaque du patient, et si le patient rapporte une douleur thoracique. Elle note aussi des tests de laboratoire pour la maladie de coeur. Si elle a identifié un besoin d'éducation ou de l'information qui devrait être annoncé au médecin du patient, ces éléments seraient inclus dans son évaluation et du plan ainsi.

Évaluation et planification

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  Le section d'évaluation d'une note de SOAP est juste ce que cela ressemble: l'infirmière documente son évaluation de l'état physique et émotionnel du patient. Par exemple, elle peut indiquer la note SOAP, "Bords de la plaie légèrement rougies - patients à risque d'infection. Pt. très larmes quand on parle de la possibilité de ne pas être en mesure de rentrer à la maison - la peur de la dépendance." La deuxième section dans chaque phrase est un diagnostic infirmier.

  Dans le section plan d'une note de SOAP, l'infirmière documente les actions qu'elle a prises ou prendra. Par exemple: "Continuer à surveiller plaie chirurgicale. Fourni un soutien affectif et le patient encouragés à parler de craintes. Les services sociaux de référence pour discuter de réadaptation ou d'autres options pour la décharge." Notez que les notes SOAP doivent toujours être signés par l'écrivain.