Comment écrire un rapport de consultation médicale

Remplissez l'en-tête du rapport ou les éléments d'adresse dans une lettre. Ceux-ci permettront d'identifier le médecin consultant, le médecin traitant, la date de la consultation a eu lieu et les informations d'identification du patient.

Commencez le rapport ou le corps de la lettre avec les rubriques "Identification du patient" et "Motif de renvoi" ou avec un paragraphe d'introduction donnant cette information. Par exemple, "Le patient est un 32-year-old femme diabétique renvoyé pour essoufflement."

Délimiter l'histoire du patient. Utilisez plusieurs rubriques, telles que "Histoire de la maladie actuelle," "Antécédents médicaux," "Histoire chirurgical passé," "Les médicaments," "Allergies," "Histoire De Famille," "Histoire sociale" et "Examen des systèmes." Sous "Examen des systèmes," Liste d'autres positions des systèmes de l'organisme (par exemple, BANDEAUX Yeux- oreilles, le nez, et throat- respiratory- cardiac- gastrointestinal- endocriniens) et des symptômes du patient pertinentes connaît pour chaque système.

Décrivez l'examen du patient sous la rubrique "Examination Physique." Qualificatifs dans cette section peuvent inclure, "Aspect Général," "Tête, yeux, oreilles, nez, la gorge," "Neck," "Poumons," "Coeur," "Abdomen," "Extremities," "Peau," "Neurologique" et tous les autres qui peuvent être pertinents. Le sous-titre se rapportant à la spécialité du consultant sera probablement plus détaillée que les autres. Un médecin peut également choisir de laisser des informations qui ne sont pas pertinents à la consultation. Par exemple, un orthopédiste consulté pour une fracture de la jambe possible pourrait ne pas inclure un examen de l'oreille dans son évaluation du patient.

Décrivez tous les résultats des tests pertinents disponibles pour examen avec les rubriques "Études en laboratoire" et "Des études de diagnostic." Cela peut inclure énumérant les valeurs spécifiques de test et si ces valeurs sont dans les limites normales. Il peut également inclure les résultats de toute imagerie déjà fait, comme les rayons X ou l'imagerie par résonance magnétique.

Utilisez la rubrique "Évaluation" ou "Impression" d'exprimer une opinion professionnelle de l'état du patient sur la base des études d'histoire, l'examen physique et de laboratoire. Opinion professionnelle du consultant sera relatif à sa spécialité, en tenant compte des autres conditions du patient peut avoir. Un consultant peut lister un diagnostic probable ou plusieurs diagnostics possibles. Par exemple, un allergologue de consultation peut avoir besoin d'examiner si la éruption cutanée d'un patient est pas causée par une allergie alimentaire mais par une affection sous-jacente de la peau.

Expliquer les étapes nécessaires pour traiter l'état du patient avec la rubrique "Plan" ou "Recommandations." Dans l'exemple à l'étape 6, l'allergologue peut ordonner, ou de recommander l'ordre, des tests de sensibilité alimentaire médecin traitant ou peut suggérer un autre renvoi à un dermatologue. Cette section devrait indiquer si des rendez-vous de suivi sont nécessaires avec le médecin-conseil.

Conclure le rapport de consultation ou une lettre avec une phrase ou un paragraphe que grâce au médecin traitant pour faire participer le médecin-conseil dans les soins du patient. Informations de contact devrait également être donnée dans la section, si nécessaire. Si le rapport est une consultation en patient, le consultant devrait indiquer si elle va continuer à suivre le patient avec le médecin traitant.