Les dossiers médicaux électroniques (DME) ou des dossiers de santé électroniques, maison information du patient. DME ont de nombreux avantages, y compris un accès instantané de l'information et la capacité d'examiner simultanément une section transversale de l'information du patient et des rapports médicaux. Cependant, les DME ne sont pas sans embûches. Parce que l'information est électronique, il est facilement modifiée. Les politiques et procédures doivent être en place pour assurer que les erreurs dans les informations médicales sont étroitement surveillés et gérés correctement pour maintenir l'intégrité des données des patients. Les cliniciens doivent être conscients des étapes importantes dans apporter des corrections à DME.
Déterminer si l'information est vraiment une erreur. Si vous pensez que les informations d'un autre clinicien est incorrect, parler d'abord avec le clinicien de vous assurer que vous ne changez pas de documents valides. Si les informations d'un autre clinicien est incorrecte, les encourager à faire la mise à jour dans le DME.
Ajouter un addendum à l'entrée d'origine. Des erreurs dans les DME doivent être corrigées en indiquant clairement "addenda" sur le document électronique et fournir l'information corrigée. Original information ne doit jamais être effacé et réécrit. En outre, une raison pour la correction de l'additif doit être clairement indiqué.
Entrer "entrée tardive" les informations manquantes. Dans certains cas, un clinicien remarque que l'information n'a pas été documentée ou une information complète n'a pas été initialement prévu. Lorsque cela se produit, vous devriez immédiatement documenter des informations supplémentaires dans le DME. Ajouter les mots "entrée tardive" dans la documentation électronique et fournir les informations supplémentaires.
Authentifier l'information. Une fois un avenant ou une entrée tardive a été ajouté, vous devez signer numériquement l'entrée avec votre nom et les informations d'identification complète. Le timbre de la signature devrait également inclure la date et l'heure.
Assurez-vous que le document original est récupérable. Les dossiers médicaux, dans tous les formats, sont des documents juridiques. Cela signifie que vous ne pouvez pas supprimer ou faire des parties inaccessibles de dossier médical d'un patient actif. Si une modification est apportée pour corriger une erreur, le document électronique original - y compris l'erreur - doit être stockée et accessible.
Revoir les politiques et procédures organisationnelles, et poser des questions. Chaque organisation de soins de santé a des politiques et procédures sur la façon de gérer les erreurs affichées dans les DME. Si vous êtes clair sur la façon de gérer une erreur, parler avec le département de gestion de l'information de santé, également connu comme les dossiers médicaux. Ils sont responsables de dossiers de patients et peuvent vous guider dans la mise à jour des informations dans le DME.