Todd est un fraîchement frappées licence conseiller en dépendance chimique entrant dans son premier effort comme une pratique clinicien privé. Todd se concentre sur la fin de la paperasserie de son travail. Todd sait qu'il a besoin de développer un système pratique de suivi des progrès de ses clients. Du moment où ils entrent dans la porte pour le moment où ils quittent, Todd doit documenter chaque interaction de renvoi, juridique, vie, l'assurance et l'utilisation du client. L'une des demandes les plus forts sera pour les notes d'évolution organisés.
En supposant que vous écrivez les notes d'évolution en tant que conseiller, vous avez certaines responsabilités cliniques. Ces demandes vont changer de client à client, mais vous devez avoir une connaissance pratique claire de la terminologie que vous allez utiliser au sein de votre discipline.
Chaque client vient à vous avec certains besoins internes et certains liens avec la communauté externe. Vous devrez répondre à chacune d'elles. Généralement, ceux-ci tombent dans les royaumes de médicale, sociale, juridique et personnelle. Médicalement, vos notes sont invoqués par les médecins, les institutions et, surtout, des marqueurs d'assurance. Les notes doivent avoir une section dédiée à votre connaissance spécifique du client et doivent fournir des renseignements sur le client pour chaque interaction avec le client. Les notes doivent contenir des informations telles que "Client est éveillé et orienté à 6 heures et de rapports bien dormir sans aucun problème" ou "La cliente a eu des difficultés à suivre les questions relatives à la date, l'heure et le lieu. Client a insisté qu'il était Noël 2005." Ces deux ajouter des informations spécifiques important pour quelqu'un dans le processus.
Avec les médecins et d'infirmières notes, vos notes seront prises en compte dans l'évaluation médicale de votre client. Contribuer diagnostic médical est probablement au-delà de votre royaume, cependant, les rapports des informations supplémentaires pour les codes médicalement désignés sont importants. La plupart des notes médicales vont commencer avec un médecin l'attribution des codes temporaires, y compris ceux du Manuel diagnostique et statistique (DSM) - IV. Vous ne serez pas tenu de connaître chaque code DSM, cependant, vous devriez être prêt à accéder à l'information le code représente.
Si le patient a été diagnostiqué comme déprimé ainsi que dépendant à une substance, alors vous devez être prêt à apporter quelque chose à ces deux domaines. Par exemple, "Patient présentait un affect plat lors des questions au sujet de son combat avec sa femme" aussi bien que "Etats patients un temps propre continué de 12 jours."
Veillez à ne pas dépasser les limites de votre licence en communication de l'information médicale.
L'équipe de traitement pour votre client pourrait inclure un travailleur social. Toutefois, le client a des besoins sociaux. Ceux-ci comprennent non seulement les conditions de vie, mais aussi de la nourriture, le transport, la garde d'enfants et une foule d'autres exigences. Vous devez être conscient des besoins du client ainsi que des solutions sociales disponibles.
Lorsque vous faites un acte d'un besoin social, assurez-vous de noter l'organisme responsable sera votre renvoi de la nécessité de l'épanouissement. Par exemple, "Client a besoin de transport pour rendez-vous médical le jeudi Juin 14. Je l'ai contacté le bureau de transport local qui a accepté de fournir des pièces justificatives de bus à donner au client le 7 Juin." Soyez prudent avec les dates et assurez-vous fournir des renseignements exacts à toute agence accéder au dossier pour la coordination des soins.
Dans le counseling pour toxicomanes, de nombreux clients arrivent avec une foule de questions juridiques. Vous serez chargé de faire rapport sur ces questions dans le cadre de votre progression globale du client. Si vous avez été nommé pour agir en tant que partie d'un plan ordonné par le tribunal, assurez-vous de vérifier auprès de la cour pour les besoins qu'ils ont pour votre client. Parce qu'il ya différents tribunaux et les causes, les exigences peuvent changer pour le client en fonction de leur progression dans le système. Par exemple, les exigences de libération conditionnelle sont très différentes des exigences de probation.
Assurez-vous de ne pas seulement écrire la note correcte, mais prenez l'action correcte avec l'information. Le système juridique a peu de tolérance pour les retards et les cliniciens peuvent avoir un effet immense sur le système juridique. Traiter les notes du client comme si elles étaient les vôtres. Vos actions ou l'inaction aura des conséquences juridiques qui persistent loin dans l'avenir.